TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL CONTINUO

Las terapias de reemplazo renal continuo (TRRC) han supuesto un paso adelante en el manejo del paciente crítico con falla renal aguda (FRA), que es una complicación frecuente en las unidades de cuidados intensivos (UCI), asociándose ésta a un elevado índice de mortalidad que va del 50-70%.

Los pacientes críticos con frecuencia no toleran los bruscos cambios de osmolaridad y volumen inducidos por la hemodiálisis convencional, además demandan altos volúmenes de fluidos intravenosos en forma continua, dificultando el manejo del volumen en los periodos interdialíticos; por otro lado la opción de diálisis peritoneal, presenta una serie de dificultades y limitaciones que frecuentemente la hacen inviable, por eso las TRRC son la opción más adecuada para este tipo de pacientes

Principios Físicos

En primer lugar, se deben reconocer los principios físicos empleados en las diferentes modalidades de TRRC, que permiten la depuración de solutos y la remoción de fluidos, estos son:

-          Convección (hemofiltración): Es el movimiento de agua a través de una membrana de lata permeabilidad (poros de gran tamaño) que permitirá la extracción de los solutos disueltos en ella, lo que va a resultar en una pérdida de la cantidad total de solutos corporales, pero no en una disminución en su concentración. Para conseguir ésta disminución hay que prefundir un líquido de reposición, que equilibre el volumen de plasma ultrafiltrado (según el balance neto que se planee obtener)

-          Convección + Difusión (hemodiafiltración): Eliminación de solutos a favor de un gradiente de concentración.

Acceso

El sitio óptimo en cualquier paciente dado está determinado por los riesgos de trombosis e infección, facilidad de colocación, e idoneidad de funcionamiento.

Los sitios de acceso venoso incluyen vena subclavia, yugular interna y femoral. En cuanto el tipo de catéter se emplea generalmente de doble lumen, preferiblemente de poliuretano.

Tipos De TRRC

Ultrafiltración Lenta Continua (SCUF): Su utilidad reside en el control de fluidos en situaciones de sobrecarga hídrica. El fundamento de esta técnica consiste en hacer pasar un flujo de sangre a través de un filtro de alta permeabilidad. En esta técnica no hay reposición, pues su objetivo simplemente es eliminar el líquido sobrante, por lo que el ultrafiltrado generado corresponderá exactamente a la pérdida de peso del paciente. El mecanismo físico de membrana utilizado en esta técnica es el convectivo, pues se usa membranas de alto flujo.

Hemofiltración Continua (CVVH-CAVH): Es la técnica continua de reemplazo renal más usada en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) en España (79.6 %) (6). Útil en cualquiera de las indicaciones de sustitución renal en intensivos (FRA, hiperkalemia, intoxicaciones, sobrecarga de volumen, etc). La diferencia fundamental con la anterior técnica es la necesidad de reposición (pre, o, postfiltro). De esta forma se puede balancear la pérdida de volumen según las necesidades, pudiendo alcanzar aclaramientos elevados y un estricto control del volumen. El mecanismo físico utilizado es la convección.

Hemodiafiltración Continua (CVVHDCAVHD): Consiste en una hemodiálisis continua donde se emplea un filtro con una membrana de alta permeabilidad, consiguiendo eliminar también moléculas de elevado peso molecular. Al mecanismo de difusión que elimina de forma preferente sustancias de bajo peso molecular (<1000 daltons), se suma el mecanismo convectivo que elimina de forma eficaz solutos por encima de 1000 daltons hasta el límite impuesto por las características de cada membrana.

Anticoagulación

La elección de anticoagulante para TRRC debe ser determinada por las características del paciente y la facilidad de monitoreo. La anticoagulación sistémica con heparina (no fraccionada estándar, bajo peso molecular, o heparinoides sintéticos), probablemente deban evitarse en pacientes en alto riesgo de hemorragia. No hay consenso actualmente sobre cuál anticoagulante debe ser la primera opción para todos los pacientes de TRRC. En pacientes que están en alto riesgo de hemorragia, el consenso que existe es que la TRRC puede ser llevada a cabo exitosamente sin ninguna anticoagulación, aunque la vida del circuito puede ser de menos de 24 horas.

Bibliografía

Enfermería y las terapias de reemplazo renal continua. Universidad pedagójica y tecnológica de Colombia. Rev Salud. Hist. Sanid. On-line. 1(1),2006.

TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BÁSICO

La aparición de trastornos ácido-básicos en el enfermo de UCI es bastante común, de modo que la gasometría se ha convertido en una técnica de monitorización rutinaria en la práctica clínica que permite el diagnóstico rápido de tales trastornos.

Un ácido es una sustancia capaz de ceder un protón a una base.

Una base es una sustancia capaz de aceptar un protón de un ácido.

Los límites normales de los valores arteriales y venosos son los siguientes:

	pH	Po2	Pco2	Bicarbonato
Arterial	7,35-7,45	80-100 mmHg	35-45 mmHg	22-26 mEq/l
venosa	7,32-7.3	40 mmHg	42-50 mmHg	23-27 mEq/l

El pH es una medida que utilizamos para valorar la acidez del líquido extracelular, la cual está determinada por la concentración de hidrogeniones. Existe una relación inversa entre el pH y la concentración de hidrogeniones. 

-          En presencia de una cantidad extraordinaria de ácidos o pérdidas de bases supone un mayor (H+) menor pH= acidosis. Al haber una mayor (H+), la ventilación aumenta en 4 o 5 veces para que disminuya o elimine el CO2.

-          En presencia de una cantidad extraordinaria de bases o pérdidas de ácidos supone menor (H+) mayor pH= alcalosis. Como hay una menor (H+), el centro respiratorio disminuye la respiración, para retener más CO2 o aumente.

Los 4 trastornos primarios del equilibrio ácido-básico son acidosis metabólica, alcalosis metabólica, acidosis respiratoria y alcalosis respiratoria. Después de extraer una muestra de sangre arterial para el análisis de gases, el procedimiento para la valoración del estado ácido-básico será el siguiente:

1.     Examinar el pH arterial.  Si el pH es inferior a 7,36 estaremos ante una acidosis, y si es superior a 7,44 ante una alcalosis.

2.    Examinar la PaO2.  La existencia de hipoxemia con una Pao2 < 60 mmHg puede originar un metabolismo anaerobio con la producción de ácido láctico, y por lo tanto acidosis metabólica. Por otra parte, la hipoxemia puede originar una hiperventilación alveolar originando una alcalosis respiratoria.

3.    Exceso de bases: el valor normal es +- 2. Si se encuentra elevado indicará una alcalosis y si está reducido una acidosis.

4.    Examinar el bicarbonato: el riñón lo secreta o lo regenera para mantener el equilibrio ácido-base.  Un valor por debajo de 22 mEq indica acidosis metabólica.  Un valor por encima de 26 mEq indica alcalosis metabólica.

Bibliografía

1.     Esteban A. Martín C. Manual de cuidados intensivos para enfermería. 3ºed. Barcelona: Springer-Verlag Ibérica;2000

 

CONCEPTOS GENERALES SOBRE TEMAS ESPECÍFICOS

La incidencia de las UPP en las unidades de cuidados intensivos tiene tendencia a disminuir en los últimos años debido a los cuidados proporcionados por el personal de enfermería.

La enfermera está cada vez más concienciada del cuidado de las UPP y su repercusión a posteriori, por lo que una buena prevención puede evitar las consecuencias que puede producir una UPP.

La movilización al sillón y los cambios posturales son unas de las estrategias en el ámbito de la prevención. Además, es necesaria la utilización de dispositivos especiales con el objetivo de distribuir mejor la presión sobre la piel y mantenerla por debajo de la presión capilar. Entre estos dispositivos se encuentran:

-      Protectores: almohadillas que se ajustan a los tobillos, codos y maléolos.  Las taloneras no son efecticas y es necesario elevar el talón de la cama para evitar la presión sobre el mismo.

-      Colchones y camas: el colchón habitual tiene escasa capacidad de distribuir eficazmente la presión, por lo que para un paciente que vaya a estar un largo tiempo en la ICO es imprescindible usar colchones especiales.

El colchón anti-escaras está compuesto por dos motores que accionan un compresor-descompresor, que permiten el llenado y vaciado sucesivo de  una especia de bolas neumáticas. Generalmente, cada 4 minutos se invierte el ciclo. SU finalidad es evitar la aparición de UPP sobre una misma zona del cuerpo facilitando la circulación sanguínea.¹

La indicación de éste en la UCI depende del tipo de paciente, de su grado de movilidad y de su pronóstico de su estancia en la unidad. Los pacientes que se benefician de este tipo de colchones no están exentos de los cambios posturales, de tal manera, que éstos se realizarán de manera protocolizada como a los demás pacientes críticos.

La sábana que ejerce la función de entremetida se sitúa entre la pelvis del enfermo y el hule. Es de tamaño inferior a la bajera. Su misión fundamental es la de proteger. También la podemos utilizar para desplazar al enfermo hacia la cabecera de la cama cuando éste se ha ido resbalando y se encuentra muy cerca de los pies de la cama.

El apósito o babero que se coloca para aislar la piel del paciente de la traqueotomía deben cambiarse cada vez que se manchen, ya que propician el desarrollo de microorganismos patógenos y laceración de la piel. Se colocará de tal manera que la parte  impermeable del apósito no quede en contacto con la piel (parte plástica para fuera y parte porosa en contacto con la piel)

El desplazamiento de la cánula durante los primeros días tras la cirugía constituye una urgencia médica. Se considera que la traqueostomía es reciente durante aproximadamente 7 días. En este período, el trayecto que sigue la cánula en la vía respiratoria de la paciente no va a permanecer abierto si ésta se extrae.  Si el paciente se autoretira la cánula traqueal habría que avisar al médico de urgencias para intentar la recolocación de la cánula de traqueostomía. Mientras tanto se utilizaría un dispositivo con mascarilla tipo ambú para ventilar a través de la vía respiratoria superior. Con objeto de maximizar la oxigenación, se realizaría suavemente la ventilación para impedir la salida de aire a través del orificio de traqueostomía, o bien ocluir cuidadosamente este orificio con la mano protegida por un guante quirúrgico. Si el paciente no presenta dificultad respiratoria, se puede proporcionar oxígeno a través de una mascarilla facial colocando a la paciente en posición semi Fowler para facilitar su respiración. Se debe además, comprobar que en la cabecera de la cama de la paciente existe el material necesario para la recolocación de la cánula de traqueostomía, incluyendo el equipo de aspiración, una nueva cánula de traqueostomía con obturador (dilatador) y unas pinzas curvas de hemostasia. También deben estar a mano el oxígeno y el material necesario para la intubación endotraqueal.³

La Dopamina no es un diurético, pero a dosis bajas (< 3 mcg(kg/min) ha sido utilizada para tratar el fallo renal agudo oligúrico en pacientes críticos, así como para proteger la función renal en pacientes de alto riesgo. A estas dosis la dopamina estimula los receptores renales D-1 produciendo una vasodilatación renal con aumento del flujo renal glomerular, excreción de sodio y diuresis.

El personal de enfermería debe tener en cuenta cuales son los efectos adversos que se pueden presentar en los pacientes que se les administra fármacos inotrópicos positivos. Estos se resumen en la siguiente tabla²:

La adrenalina estimula todo el sistema simpático, realizando sobre las diversas vísceras y tejidos la misma influencia excitatoria o inhibitoria, que ejercita la estimulación de las respectivas fibras simpáticas. La inyección de adrenalina determina, del mismo modo que la excitación del simpático, un aumento de la tensión  sanguínea. Sin embargo, la acción hipertensora de la adrenalina no es siempre constante, produciendo por el contrario en algunas ocasiones   hipotensión.  Este  es    el   llamado   efecto    paradójico   de   la

adrenalina³

Bibliografía

1.     Álvarez González MJ, Arkáute Estrada I. Belaustegi Arratibel A. Chaparro Toledo S. Erice Criado A. González Garcia MP. Protocolo de prevención y tratamiento de úlceras por presión. En: Tapia Bello M. Guía de práctica clínica cuidados críticos de enfermería. Hospital Txagorritxu; 2004.p. 82

2.    Esteban A. Martín C. Manual de cuidados intensivos para enfermería. 3ºed. Barcelona: Springer-Verlag Ibérica;2000

3.    Dixon B, Tasota F. Desplazamiento involuntario de la cánula de traqueostomia. Nursing. 2003.

 

 

ESCALAS DE VALORACIÓN

Escalas de sedación

La mayoría de los pacientes que ingresa en las unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y requiere soporte ventilatorio precisa de la administración de sedación y analgesia para aliviar la ansiedad, la agitación, el dolor, mejorar la adaptación del paciente a la ventilación mecánica y proporcionarle un estado lo más confortable posible. Conseguir adecuar el grado de sedoanalgesia al estado fisiopatológico del paciente y a las necesidades de soporte ventilatorio constituye un aspecto fundamental del correcto manejo terapéutico y evolución del enfermo crítico. Los niveles inadecuados de sedoanalgesia pueden provocar importantes efectos perjudiciales en el paciente, aumentando la morbimortalidad, el tiempo de ventilación mecánica, la estancia en UCI, la estancia hospitalaria, las secuelas físicas, las psicológicas y los costes.

El continuo y frecuente manejo de la sedoanalgesia en el paciente crítico hace que la valoración del nivel de sedación constituya un factor de gran importancia para los profesionales que trabajan en la UCI. Las escalas de valoración de la sedación (EVS) son instrumentos subjetivos que, en general, miden la respuesta de los pacientes a la estimulación auditiva o física, a través de la observación.

La enfermera de intensivos constituye una figura clave para conseguir un adecuado nivel de sedoanalgesia porque, en sus actividades diarias a pie de cama, realiza una valoración continua del paciente, detecta cualquier cambio en su estado, aplica técnicas y cuidados molestos y dolorosos, y administra medicación analgésica y sedante.

La evaluación del dolor, del nivel de sedación y de la agitación, realizada por las enfermeras mediante la utilización de escalas y la intervención médica precoz, se asocia a un descenso de la incidencia e intensidad del dolor y de la agitación.

Existe una amplia variedad de EVS, aunque sólo una minoría son utilizadas y conocidas. Se muestran en la siguiente tabla ¹:

Escala de UPP

La escala de Norton contempla cinco factores de riesgo: estado general, estado mental, actividad, movilidad e incontinencia. Cada factor puntúa de 4 a 1, según el grado de alteración; puntuando cada uno y sumando los resultados se obtiene el valor total que determina el nivel de riesgo de un paciente.

Una puntuación menor que 14 supone riesgo y menor que 12 riesgo alto (Ver tabla).²

Escala de analgesia

En la escala verbal numérica (EVN) el paciente expresa su percepción del dolor desde el 0 («no dolor») al 10 (el «peor dolor imaginable»). Puede ser por tanto hablada o escrita y por consiguiente más útil en pacientes críticos.

La EVN tiene una muy buena correlación con la EVA, con una menor incidencia de no respondedores (2 % frente a 11%) Probablemente es la escala de mayor utilidad en el paciente crítico.³

Escala del nivel de conciencia

La escala de coma de Glasgow es una valoración del nivel de conciencia consistente en la evaluación de tres criterios de observación clínica: la respuesta ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora.

BIBLIOGRAFIA

1.     Frade MJ, Guirao A, Esteban ME, Rivera J, Cruz AM, Bretones B et al. Análisis de 4 escalas de valoración de sedación en el paciente crítico. Enf Int. 2009; 20(3): 88-94.

2.     García Fernández FP. Pancorbo Hidalgo PL. Torra I Bou JE. Ulceras por presión en el paciente crítico. Cuidados al paciente critico adulto .p. 785-835.

3.     Pardo C., Muñoz T., Chamorro C.. Monitorización del dolor: Recomendaciones del grupo de trabajo de analgesia y sedación de la SEMICYUC. Med. Intensiva  [revista en la Internet]. 2006  Nov [citado  2013  Mar  17] ;  30(8): 379-385. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-56912006000800004&lng=es.

 

COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA INMOVILIDAD

Éstos frecuentemente están sometidos a un grado  importante de inmovilización, el cual conlleva al síndrome de descondicionamiento físico ¹, definido éste como el deterioro metabólico y sistémico del organismo como consecuencia de la inmovilidad prolongada ^2,3.

Una actividad fundamental de enfermería en los pacientes en estado crítico es la prevención de complicaciones asociadas al reposo a los que están sometidos estos pacientes.^4,5 Estas  han sido bien documentados en la literatura médica e incluyen úlcera de decúbito, tromboembolismo venoso, y disfunción pulmonar tales como la atelectasia, retención de secreciones y neumonía, hiperglucemia, disminución de la motilidad intestinal, estasis urinaria, atrofia muscular, pérdida de condición física y delirium. ⁴ Estas quedan resumidas en la siguiente tabla:

  

 

Complicaciones asociadas a la  inmovilidad	Definición	Incidencia	Intervenciones enfermería ante la prevención
Sistema tegumentario: UPP	Las úlceras por presión (UPP) son lesiones de piel y/o tejidos adyacentes  producidas cuando se ejerce una presión sobre un plano o prominencia ósea, lo que provoca un colapso sanguíneo en esta zona que, si se mantiene, puede producir una isquemia y, por tanto, la muerte de los tejidos afectados. 6	Diversos estudios han estimado que las UPP podrían prevenirse en un 95% de los pacientes en los que aparecen, por tanto, dependen en gran medida de la calidad de los cuidados que se presten. Por eso, la prevención de lesiones dérmicas, sobre todo de las UPP, se utiliza como indicador de la calidad de los cuidados de enfermería. La incidencia de las UPP en las unidades de pacientes en situación crítica suele ser elevada, aunque se aprecia una tendencia a la disminución en los últimos diez años. En España, en 1995 se publicó una incidencia del 21% en pacientes de cuidados intensivos (Arrondo et al, 1995), del 17% en el año 1997 (Ignacio et al, 1997; Santoja et al, 1997) y del 6,4% en el año 2000 (Ramón et al, 2000), aunque recientemente González et al (2001) han descrito una incidencia tan elevada como del 22,8% en una UCI.7,8	-Examinar la piel revisando los puntos de presión en cada turno (especialmente prominencias óseas). -Valoración sistemática usando una escala de valoración del riesgo de UPP validada y repetirla periódicamente. -Levantar diariamente al paciente y cambios posturales cada 2-3 horas. -Evaluar la necesidad de elementos auxiliares para proteger puntos de presión (tales como almohadas, protectores para talones, codos y colchones antiescaras). -Tratamiento restaurador de la capa hidrolipídica (Corpitol, Mepentol…) o en su defecto apósitos hidrocolóides de prevención. - Mantener la piel limpia y seca, secado meticuloso e hidratación de la piel. -Continuidad de los cuidados.9
Sistema Cardiovascular:  TVP Y TEP	La trombosis venosa profunda (TVP) y el trombo embolismo pulmonar (TEP) son patologías que engloban el espectro clínico de lo que se ha denominado tromboembolismo venoso (TEV).  El TEV se caracteriza por la aparición de un trombo formado, inicialmente, por plaquetas y fibrina en el interior del sistema venoso profundo, que puede crecer y fragmentarse. En este último caso, uno de los fragmentos puede desprenderse, progresar en la dirección del flujo sanguíneo, y llegar al pulmón provocando una embolia pulmonar. 10	Diversos estudios demuestran que la ausencia de tromboprofilaxis contribuye a una incidencia en unidades intensivas es de 29 y 33 % para desarrollar TVP,  con una incidencia de 15% de la embolia pulmonar, de los cuales 5% pueden ser fatales.11 Otros estudios revelan que la inmovilidad aumenta en 10 veces el riesgo de TVP. 12	-Movilización precoz (incluye movilización activa o pasiva y mantenimiento de las extremidades elevadas) y métodos mecánicos, que consisten en el empleo de medias elásticas de compresión gradual (estimulan el flujo sanguíneo en las venas por medio de la aplicación de presión), botas de compresión neumática intermitente y bomba pedía venosa. - Como métodos farmacológicos se utilizan medicamentos de acción antitrombótica, que actúan reduciendo la producción de trombina, inhibiendo la actividad de la trombina directa o indirectamente, inhibiendo la formación de factores dependientes de la vitamina K, entre otros. 13
Sistema respiratorio: Neumonía, atelectasias	La atelectasia es el colapso de las unidades alveolares, que puede afectar a una región pulmonar pequeña (atelectasia laminar), o bien a áreas de mayor volumen dependientes de bronquios de mayor calibre (atelectasia lobal, atelectasia pulmonar).   La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) es la inflamación del parénquima pulmonar. 14		Atelectasia: -Humificación de secreciones - Deambulación precoz -Promoción de la tos y expulsión de secreciones.   Neumonia   -Lavado bucal con clorhexidina 0,12% 3 veces al día -Aspiración subglótica de secreciones en pacientes sometidos a VM y que requieren más de 72 h de intubación -Mantener al paciente en una posición semisentada (45º) -Cambiar el circuito del respirador cuando esté visiblemente sucio (con un período máximo de 29 días) y siempre que se vaya a cambiar el respirador a un nuevo paciente - No cambiar rutinariamente los humidificadores del circuito del respirador antes de 48h ( sólo se deben cambiar si presentan mal funcionamiento o contaminación visible) -Cambio posturales cada 2 h 15.
A nivel psicológico: delirium y disminución de la capacidad funcional14	El delirium es un trastorno neuropsiquiátrico que suelen padecer los pacientes graves en unidades de cuidados intensivos. Su aparición se asocia a un aumento de la morbimortalidad. Se caracteriza por una alteración de la función cognitiva (conjunto de información almacenada mediante la experiencia y el aprendizaje) y del nivel de consciencia (conocimiento que uno tiene de sí mismo y de su entorno), de inicio súbito, fluctuante y reversible. Entre los diferentes factores precipitantes para el desarrollo de éste, la inmovilidad se encuentra entre uno de ellos. La capacidad funcional se define como la facultad presente en una persona, para realizar las actividades de la vida diaria, sin necesidad de supervisión, es decir, la capacidad de ejecutar tareas y desempeñar roles en la cotidianidad, dentro de un amplio rango de complejidad. 16	En 2009, los investigadores hicieron públicos los resultados de un estudio norteamericano aleatorizado, prospectivo y multicentro de 104 pacientes de la UCI que aseguraba que empezar pronto la fisioterapia y la terapia ocupacional se asociaba a un descenso de casi el 50% en el nº de días con delirios. Su incidencia varía entre el 20-80% según los métodos diagnósticos y la situación clínica del paciente. No obstante es una entidad infradiagnosticada a pesar que ha quedado demostrado en diferentes estudios su impacto negativo en los pacientes. A pesar de la alta prevalencia, a menudo el delirio no es reconocido, y los síntomas detectados se atribuyen a otros estados como demencia, depresión u otros síndromes. Ely y colaboradores  reportaron que el 80% de los pacientes en UCI (edad promedio de 55 años) desarrollaron delirio.	Los cuidados que debe de realizar la enfermera incluyen la reorientación, la estimulación cognitiva varias veces al día, adecuar la relación sueño-vigilia, la movilización temprana, la retirada precoz de catéteres, la estimulación visual y auditiva, el manejo adecuado del dolor y minimizar en lo posible el ruido y la luz artificial. Con estas intervenciones se reduce hasta en un 40% la incidencia del delirio.
A nivel del aparato locomotor	La síntesis de proteínas disminuye en el músculo, aumenta el catabolismo del músculo, disminuye la masa muscular sobre todo en las extremidades inferiores y la eficacia del músculo para realizar ejercicios aeróbicos, la capacidad para mantenerse de pie y de caminar disminuyen.  Esto puede desencadenar debilidad muscular, atrofia por desuso y osteoporosis. Desacondicionamiento, o la pérdida de masa y fuerza muscular esquelética, causada por inmovilización a menudo es independiente del proceso de la enfermedad subyacente para muchos pacientes. Cuando la persona se encuentra en completo reposo, durante una semana el músculo pierde entre el 10-15%.	Diversos estudios muestran que la incidencia de la debilidad muscular es de aproximadamente 58% en pacientes menores de 75 años que hubieran sido ventilados mecánicamente por mínimo 7 días, con una tasa de mortalidad cerca de 3.5 veces mayor que en pacientes no sometidos a la presión positiva. Aunque la etiología de la debilidad muscular es multifactorial, la movilización precoz de los pacientes ingresados ​​en la UCI puede ayudar a reducir la atrofia muscular, debilidad y falta de condición física asociada con el reposo en cama.	En relación con el deterioro de la función musculo esquelética se recomienda como intervención de Enfermería lo siguiente: -Giros rotacionales (decúbito lateral izquierdo, decúbito supino decúbito lateral derecho.) -Mantener la cama lo más plana posible, para reducir las fuerzas de cizallamiento. -Promover la utilización de bloques de espuma o almohadas para obtener un efecto de transición, y sostener el cuerpo por encima y por debajo de la zona de alto riesgo o ulcerada. -Movilización cama-sillón. 17

BIBLIOGRAFIA

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2. Pardo Ruiz J, Pardo JL. Síndrome de desacondicionamiento físico, el paciente crítico y su manejo. Medicina. [internet]. 2001 Abr [acceso 2012 Dic 18]; 23(55) Disponible en: http://www.encolombia.com/medicina/academedicina/academia-demedicina23155art-sindrome.htm

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7. García FP. Pancorbo PL. Torra JE. Úlceras por presión en el paciente crítico: 785-835

8. Díaz de Durana-Santa Coloma Susana, Ayllon-Garrido Nuria, Latorre-García Kepa. Evolución de la incidencia de las úlceras por presión tras la mejora de un protocolo de prevención en cuidados intensivos. Gerokomos [revista en la Internet]. 2008 Dic [citado 2013 Enero] ; 19(4): 55-60. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2008000400007&lng=es. http://dx.doi.org/10.4321/S1134-928X2008000400007.

9. Armas Rivera KL. Conocimientos que tienen los familiares sobre la prevención de ulceras por presión en pacientes con permanencia prolongada en cama en el Servicio de Medicina del HNDAC. Universidad Nacional Mayor de San Marcos (Lima-Perú); 2008.

10. Diaztagle J. Enrique Melo C.Jaime Sprockel J.Eduardo Cruz L. Navarrete J. Pérez Monroy D. Orlando Sanabria O. Giraldo López E. Calidad de la profilaxis farmacológica antitrombótica en pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos del Hospital El Tunal de Bogotá. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo. 2010; 10 (4): 236-243.

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12. Esper-Carrillo R. Márquez AP. Sosa-García J. Aponte UM. Bobadilla AA: Briones GC et al. Guia de practica clincia para la tromboprofilaxis en la unidad de terapia intensiva. Rev Asoc Mex Med Crit. 25(4): 227-254.

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17. Núñez M. Fajardo E. Pechene J. Síndrome por desuso en las unidades de cuidados intensivos adultos. Una revisión. Revista EDU-FISICA. Disponible en: http://www.edu-fisica.com/