La premedicación es la administración de
fármacos previa a la intubación, para atenuar los efectos adversos relacionados
con la laringoscopia. La manipulación de la vía aérea en determinados pacientes
puede provocar liberación de catecolaminas, situación que favorece la aparición
de arritmias, de hipertensión arterial y de
infartos, y en pacientes con antecedentes de hiperreactividad de la vía
aérea puede general episodios de broncoespasmo grave.1
SEDACCIÓN: Se usa un agente inductor de acción rápida
y corta para lograr la pérdida de la conciencia de inmediato, seguido de un
bloqueante neuromuscular. Es importante recordar que la administración de estos
fármacos se realiza en bolo. En estos casos siempre debe considerarse la
eventual aparición de efectos adversos, principalmente hipotensión y
bradicardia. 2
La sedación está indicada en todos los
casos excepto en los pacientes en estado de coma con puntuaciones en la escala
de Glasgow de 3 o que se encuentran en paro cardiorrespiratorio. Los
medicamentos más frecuentemente empleados en el servicio de urgencias son las
benzodiacepinas (fácil acceso y seguridad), aunque también se puede utilizar el
pentotal, etomidato o la ketamina. 4
Benzodiacepinas
Son los fármacos más utilizados por sus
efectos ansiolíticos, hipnóticos, anticonvulsivantes. Adicionalmente producen
amnesia anterógrada, leve relajación muscular y disminución de la presión
intracranena (PIC). Entre los medicamentos de fácil consecución y elevada
biodisponibilidad por vía intravenosa se encuentran el midazolam y el diazepam.
El midazolam se ha convertido en la benzodiacepina de elección, debido a
su farmacocinética que permite un tiempo corto de inicio de acción (1 a 2
minutos) y cuya duración sobre el sistema nervioso central es de 30 a 60
minutos. Pueden provocar depresión respiratoria, disminuyendo esencialmente la
frecuencia y el volumen respiratorio. Además deprimen el sistema cardiovascular
con la consecuente disminución de la presión arterial, el gasto cardiaco y la
resistencia vascular periférica.3
ANALGESIA: OPIOIDES. Son los más utilizados en situaciones de emergencia. Son
fármacos sedantes y analgésicos, que pueden ser muy útiles como adyuvantes en
la intubación de pacientes con dolor intenso.
Deprimen la ventilación, en particular la
frecuencia respiratoria y el volumen minuto, incluso puede causar rigidez de la
pared torácica, el cual se produce después de la administración de grandes
bolos del medicamento y se trata de forma eficaz con relajantes musculares. No
alteran de forma importante la función cardiovascular, aunque pueden producir
bradicardia y un leve descenso de la presión arterial. Adicionalmente a nivel
cerebral reducen el consumo de oxígeno, el flujo sanguíneo cerebral y la presión
intracraneal. Además bloquea la liberación de las hormonas del estrés
(catecolaminas, hormona antidiurética y cortisol), situación que pude
beneficiar a los pacientes con patologías críticas.3
RELAJANTES MUSCULARES Y LA INTUBACIÓN DE
SECUENCIA RÁPIDA: La principal indicación para el uso de
agentes miorrelajantes durante la intubación es el paciente consciente que no
se relaja adecuadamente y no permite las maniobras de introducción del
tubo orotraqueal. Aunque en la mayoría de las ocasiones la combinación
midazolam y fentanil, suele producir condiciones adecuadas para proceder a la
intubación.
En el servicio de urgencias todo paciente
debe ser considerado como portador de estómago lleno, ya que en la mayoría de
los casos se desconoce la hora de la última ingesta alimentaria, tal concepto
establece el uso rutinario de medicamentos que permitan un rápido inicio de la
relajación muscular, tal como succinilcolina y rocuronio, reduciéndose así la
incidencia de broncoaspiración, ya que se acorta el tiempo en el cual los
relajantes musculares causan en el organismo pérdida de los reflejos de alarma
de la vía áerea hasta lograr de forma completa la intubación.2,3,4
Rocuronio: Tiene como efectos principales producir
taquicardia por inhibición vagal y posee mayor rapidez de acción (1-2 minutos).
Bibliografía
1.
Carrasco MS, Ayuso F. Fundamentos básicos de anestesia y reanimación en
medicina de urgencias, emergencias y catástrofes. Madrid: Arán; 2007.
2. Chiappero GR. Vía aérea, manejo y control
integral. Panamericana 2009 argentina
3. Aranda
M, Hanson CW 3rd. Anesthetics, sedatives,
and paralytics. Understanding their use in the intensive care unit. Surg Clin North Am. Jun
2000;80(3):933-47
Bien, una puntualización, la secuencia de administración de fármacos para la intubación, siempre debe ser:
ResponderEliminar1. Analgésicos.
2. Sedantes.
3. Relajantes musculares.
Un saludo.