La definición de síndrome de fallo
orgánico múltiple fue desarrollada por consenso en una conferencia y publicada
por Bone, et al. (1992): MODS (multiple organ dysfunction síndrome) es una
alteración en el funcionamiento orgánico de un paciente gravemente enfermo, a
tal grado, que no se puede mantener la homeostasis sin intervención. 1 Existen gran cantidad de estudios
clínicos y de laboratorio que han acumulado suficiente evidencia de la
existencia de una participación activa de la cascada inflamatoria en la génesis
de cuadros de disfunción orgánica múltiple. Es así como noxas de origen
infeccioso ó no infeccioso son capaces de iniciar el proceso inflamatorio. Las
alteraciones se producen a partir de un evento inicial o agresión que produce
como respuesta la activación de complejas cascadas humorales y celulares que
van dirigidas inicialmente a controlar la situación, pero se hacen excesivas e
incontroladas provocando una respuesta inflamatoria generalizada que conduce a
daño capilar, aumento de la permeabilidad vascular, edema intersticial,
alteraciones microcirculatorias y finalmente Disfunción e insuficiencia
orgánicas. 1
Así se presentan los principales
aspectos fisiopatológicos del SDOM 2:
A. Respuesta normal del huésped a la agresión (estrés).
B. Patogénesis: hipótesis
Históricamente, la sepsis se ha
planteado como la causa de este síndrome, hipótesis infecciosa. Su
presencia se consideró requisito indispensable para realizar su diagnóstico.
Sin embargo, en los años 80 se evidenció que en gran parte de los casos no se
constataron focos sépticos clínicamente ni en las necropsias y aunque se
detectara y drenara un absceso no siempre se revertía en el SDOM, lo que ha
sugerido que el complejo SRIS-SDOM no necesita de un foco infeccioso para
mantenerse.
Posteriormente se desarrolló la teoría
"intestinal" o "de translocación bacteriana", que aboga
por la migración de bacterias y endotoxinas del intestino a la sangre y la
producción de sepsis y SDOM. Hay evidencias de que en diferentes enfermedades
humanas ocurre la translocación bacteriana, que puede provocar un desequilibrio
en mediadores de la inflamación.
Más recientemente, y apoyada en
la identificación de mecanismos relacionados con el SRIS y el SDOM se ha
planteado la hipótesis inmunológica que explica el desarrollo de estos
síndromes a partir de la intensa y prolongada estimulación de los macrófagos y
los linfocitos, con la subsecuente producción y liberación excesiva de
citoquinas. Esta teoría destaca que independientemente de una infección, una
lesión inicial (1er golpe) impacta y prepara los mecanismos
inflamatorios en un proceso predominantemente subclínico en su inicio, y una
segunda agresión (2do golpe) que desencadena la liberación de
mediadores en una respuesta inflamatoria exagerada.
Por último la hipótesis
microcirculatoria propone que la disfunción orgánica se debe a la lesión
microcirculatoria generalizada ocasionada por la entrega inadecuada de oxígeno
a nivel tisular, el fenómeno de "reperfusión" y las interacciones
entre el endotelio y los leucocitos.
A. Respuesta normal del huésped a la agresión (estrés).
El organismo humano responde ante
una agresión determinada (hipoxia, trauma, hemorragia, infección, etc.)
liberando substancias de diferente origen y composición química, conocidas
genéricamente como "mediadores" los cuales actuar localmente y a
distancia, y promueven una respuesta de los diferentes sistemas y órganos con
el fin de limitar la lesión inicial, y favorecer su reparación y recuperación.
Los mediadores se consideran primarios
cuando están previamente preformadas dentro de la célula, usualmente formando
gránulos, listos para ser expulsados ante determinados estímulos y secundarios
cuando solo se sintetizan, una vez la célula es estimulada, liberándose en
forma inmediata. Actúan a nivel endocrino (a distancia, en tejidos
diferentes al que se producen, circulando en la sangre, en cantidades muy
variables), paracrino (en células vecinas) y autocrino (en la
célula que las produce).3
B. Patogénesis: Hipótesis
B. Patogénesis: Hipótesis
·
Hipótesis Infecciosa.
El SDOM inducido por la infección
(sepsis severa), no es secundario a la acción directa de las bacterias, sino es
debido a la acción de los mediadores de la inflamación producidos por el propio
paciente. Actualmente se acepta que la DOM de la sepsis severa es la
manifestación de una lesión endotelial generalizada, que se observa en el
contexto de una respuesta excesiva y descontrolada de los mediadores de la
inflamación, los que normalmente son liberados frente a la agresión de
microorganismos invasores.
·
Hipótesis Intestinal:
La translocación bacteriana que
constituye el paso de las bacterias (bacteriemia endógena) y sus productos,
endotoxinas, (sepsis abacteriémica) a través de la mucosa gastrointestinal
ayuda a explicar la aparente paradoja entre la no localización de un foco
séptico y aparición del SDOM. Para que se produzca esta translocación debe
haber una isquemia de la mucosa y ruptura de la barrera intestinal. Este paso
induce la activación del sistema inmune inflamatorio local y de las células de Kupffer
en el hígado con producción de mediadores que exacerban la respuesta
inflamatoria sistémica y provocan una mayor permeabilidad intestinal, lo que
lleva a un círculo vicioso. 3,4
·
Hipótesis inmunológica:
Se ha logrado identificar
numerosos elementos y mediadores de la respuesta inflamatoria implicados. La
estimulación de los macrófagos y los linfocitos, con la subsecuente producción
y liberación excesiva de citoquinas (IL-1, IL-2, IL-5, IL-6, IL-8) las cuales,
en condiciones usuales, tienen acciones benéficas para el organismo
sobre el metabolismo intermediario, la cicatrización de las heridas, la
inducción de la respuesta de la "fase aguda", la producción de fiebre
y otros procesos a nivel cardiovascular, respiratorio, renal y hepático. Se
convierten en substancias nocivas cuando se alteran los mecanismos de
control que regulan la respuesta inflamatoria, por diversas razones con
incremento de las substancias pro-inflamatorias (FHT, IL-1, IL-2, IL-5,
IL-8, FAP) y disminución de las anti-inflamatorias (IL- IRA, IL- lo,
RFNT, esteroides, catecoles) Esta teoría tiene gran número de aspectos comunes
y superpuestos con las otras.3
·
Hipótesis microcirculatoria:
Propone que la disfunción
orgánica se debe a la lesión microcirculatoria generalizada ocasionada por la
entrega inadecuada de oxígeno a nivel tisular, el fenómeno de
"reperfusión" y las interacciones entre el endotelio y los leucocitos
ante la respuesta exagerada, en contraste a una respuesta coordinada,
controlada y beneficiosa para el huésped en situación normal, lleva a una
alteración de la permeabilidad capilar, con trastornos de la microcirculación,
alteraciones de la coagulación y del metabolismo celular, la fase inicial de la
respuesta a la infección.
En resumen, el SDMO es
el resultado de una excesiva respuesta del huésped frente a la agresión,
microbiana o no. Aunque los mecanismos de defensa son habitualmente
beneficiosos, a veces producen daño tisular por excesiva activación. Existe
evidencia de que las citoquinas proinflamatorias son liberadas a la circulación
y estimulan la actividad de distintas células, endotelio, plaquetas, macrófagos
y neutrófilos y que las citoquinas antiinflamatorias (IL-10) son desbordadas en
su papel de modular la respuesta inflamatoria. Además son activados los sistemas
del complemento, coagulación, fibrinólisis, contacto, eicosanoide, y se produce
y liberan productos tóxicos y radicales de oxígeno. Aunque no se conoce con
exactitud la interrelación que existe entre esta compleja red de células
activadas y mediadores, productos tóxicos y moduladores antiinflamatorios, es
seguro que las citoquinas cumplen un papel fundamental en el desarrollo del
shock y SDMO. 5
Bibliografía
1. Cuenca
M. Síndrome de disfunción multiorgánica. Enferm Intensiva. 1999; vol10(2)
2. Misas M. Hernández A. Iraola MA. La
disfunción orgánica múltiple un síndrome de relevancia en nuestra práctica.
Aspectos etiológicos y fisiopatológicos. Rev Electron Biomed / Electron J
Biomed 2005;2:23-38.
3. J. Casado Flores, E. Mora. Fracaso o
disfunción multiorgánica. An Esp Pediatr [revista en internet]*1996. Disponible
en: http://www.aeped.es/sites/default/files/anales/45-6-2.pdf
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Baue AE.
Multiple, progressive, or sequential systems failure. A syndrome of the 1970s.
Arch Surg. 110(7):779-81
5.
Gustot T.
Multiple organ failure in sepsis: prognosis and role of systemic inflammatory response.
Curr Opin Crit Care. 2011;17(2):153-9
Bien, nada nuevo que aportar.
ResponderEliminarUn saludo.