COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA INMOVILIDAD

Éstos frecuentemente están sometidos a un grado  importante de inmovilización, el cual conlleva al síndrome de descondicionamiento físico ¹, definido éste como el deterioro metabólico y sistémico del organismo como consecuencia de la inmovilidad prolongada ^2,3.

Una actividad fundamental de enfermería en los pacientes en estado crítico es la prevención de complicaciones asociadas al reposo a los que están sometidos estos pacientes.^4,5 Estas  han sido bien documentados en la literatura médica e incluyen úlcera de decúbito, tromboembolismo venoso, y disfunción pulmonar tales como la atelectasia, retención de secreciones y neumonía, hiperglucemia, disminución de la motilidad intestinal, estasis urinaria, atrofia muscular, pérdida de condición física y delirium. ⁴ Estas quedan resumidas en la siguiente tabla:

  

 

Complicaciones asociadas a la  inmovilidad	Definición	Incidencia	Intervenciones enfermería ante la prevención
Sistema tegumentario: UPP	Las úlceras por presión (UPP) son lesiones de piel y/o tejidos adyacentes  producidas cuando se ejerce una presión sobre un plano o prominencia ósea, lo que provoca un colapso sanguíneo en esta zona que, si se mantiene, puede producir una isquemia y, por tanto, la muerte de los tejidos afectados. 6	Diversos estudios han estimado que las UPP podrían prevenirse en un 95% de los pacientes en los que aparecen, por tanto, dependen en gran medida de la calidad de los cuidados que se presten. Por eso, la prevención de lesiones dérmicas, sobre todo de las UPP, se utiliza como indicador de la calidad de los cuidados de enfermería. La incidencia de las UPP en las unidades de pacientes en situación crítica suele ser elevada, aunque se aprecia una tendencia a la disminución en los últimos diez años. En España, en 1995 se publicó una incidencia del 21% en pacientes de cuidados intensivos (Arrondo et al, 1995), del 17% en el año 1997 (Ignacio et al, 1997; Santoja et al, 1997) y del 6,4% en el año 2000 (Ramón et al, 2000), aunque recientemente González et al (2001) han descrito una incidencia tan elevada como del 22,8% en una UCI.7,8	-Examinar la piel revisando los puntos de presión en cada turno (especialmente prominencias óseas). -Valoración sistemática usando una escala de valoración del riesgo de UPP validada y repetirla periódicamente. -Levantar diariamente al paciente y cambios posturales cada 2-3 horas. -Evaluar la necesidad de elementos auxiliares para proteger puntos de presión (tales como almohadas, protectores para talones, codos y colchones antiescaras). -Tratamiento restaurador de la capa hidrolipídica (Corpitol, Mepentol…) o en su defecto apósitos hidrocolóides de prevención. - Mantener la piel limpia y seca, secado meticuloso e hidratación de la piel. -Continuidad de los cuidados.9
Sistema Cardiovascular:  TVP Y TEP	La trombosis venosa profunda (TVP) y el trombo embolismo pulmonar (TEP) son patologías que engloban el espectro clínico de lo que se ha denominado tromboembolismo venoso (TEV).  El TEV se caracteriza por la aparición de un trombo formado, inicialmente, por plaquetas y fibrina en el interior del sistema venoso profundo, que puede crecer y fragmentarse. En este último caso, uno de los fragmentos puede desprenderse, progresar en la dirección del flujo sanguíneo, y llegar al pulmón provocando una embolia pulmonar. 10	Diversos estudios demuestran que la ausencia de tromboprofilaxis contribuye a una incidencia en unidades intensivas es de 29 y 33 % para desarrollar TVP,  con una incidencia de 15% de la embolia pulmonar, de los cuales 5% pueden ser fatales.11 Otros estudios revelan que la inmovilidad aumenta en 10 veces el riesgo de TVP. 12	-Movilización precoz (incluye movilización activa o pasiva y mantenimiento de las extremidades elevadas) y métodos mecánicos, que consisten en el empleo de medias elásticas de compresión gradual (estimulan el flujo sanguíneo en las venas por medio de la aplicación de presión), botas de compresión neumática intermitente y bomba pedía venosa. - Como métodos farmacológicos se utilizan medicamentos de acción antitrombótica, que actúan reduciendo la producción de trombina, inhibiendo la actividad de la trombina directa o indirectamente, inhibiendo la formación de factores dependientes de la vitamina K, entre otros. 13
Sistema respiratorio: Neumonía, atelectasias	La atelectasia es el colapso de las unidades alveolares, que puede afectar a una región pulmonar pequeña (atelectasia laminar), o bien a áreas de mayor volumen dependientes de bronquios de mayor calibre (atelectasia lobal, atelectasia pulmonar).   La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) es la inflamación del parénquima pulmonar. 14		Atelectasia: -Humificación de secreciones - Deambulación precoz -Promoción de la tos y expulsión de secreciones.   Neumonia   -Lavado bucal con clorhexidina 0,12% 3 veces al día -Aspiración subglótica de secreciones en pacientes sometidos a VM y que requieren más de 72 h de intubación -Mantener al paciente en una posición semisentada (45º) -Cambiar el circuito del respirador cuando esté visiblemente sucio (con un período máximo de 29 días) y siempre que se vaya a cambiar el respirador a un nuevo paciente - No cambiar rutinariamente los humidificadores del circuito del respirador antes de 48h ( sólo se deben cambiar si presentan mal funcionamiento o contaminación visible) -Cambio posturales cada 2 h 15.
A nivel psicológico: delirium y disminución de la capacidad funcional14	El delirium es un trastorno neuropsiquiátrico que suelen padecer los pacientes graves en unidades de cuidados intensivos. Su aparición se asocia a un aumento de la morbimortalidad. Se caracteriza por una alteración de la función cognitiva (conjunto de información almacenada mediante la experiencia y el aprendizaje) y del nivel de consciencia (conocimiento que uno tiene de sí mismo y de su entorno), de inicio súbito, fluctuante y reversible. Entre los diferentes factores precipitantes para el desarrollo de éste, la inmovilidad se encuentra entre uno de ellos. La capacidad funcional se define como la facultad presente en una persona, para realizar las actividades de la vida diaria, sin necesidad de supervisión, es decir, la capacidad de ejecutar tareas y desempeñar roles en la cotidianidad, dentro de un amplio rango de complejidad. 16	En 2009, los investigadores hicieron públicos los resultados de un estudio norteamericano aleatorizado, prospectivo y multicentro de 104 pacientes de la UCI que aseguraba que empezar pronto la fisioterapia y la terapia ocupacional se asociaba a un descenso de casi el 50% en el nº de días con delirios. Su incidencia varía entre el 20-80% según los métodos diagnósticos y la situación clínica del paciente. No obstante es una entidad infradiagnosticada a pesar que ha quedado demostrado en diferentes estudios su impacto negativo en los pacientes. A pesar de la alta prevalencia, a menudo el delirio no es reconocido, y los síntomas detectados se atribuyen a otros estados como demencia, depresión u otros síndromes. Ely y colaboradores  reportaron que el 80% de los pacientes en UCI (edad promedio de 55 años) desarrollaron delirio.	Los cuidados que debe de realizar la enfermera incluyen la reorientación, la estimulación cognitiva varias veces al día, adecuar la relación sueño-vigilia, la movilización temprana, la retirada precoz de catéteres, la estimulación visual y auditiva, el manejo adecuado del dolor y minimizar en lo posible el ruido y la luz artificial. Con estas intervenciones se reduce hasta en un 40% la incidencia del delirio.
A nivel del aparato locomotor	La síntesis de proteínas disminuye en el músculo, aumenta el catabolismo del músculo, disminuye la masa muscular sobre todo en las extremidades inferiores y la eficacia del músculo para realizar ejercicios aeróbicos, la capacidad para mantenerse de pie y de caminar disminuyen.  Esto puede desencadenar debilidad muscular, atrofia por desuso y osteoporosis. Desacondicionamiento, o la pérdida de masa y fuerza muscular esquelética, causada por inmovilización a menudo es independiente del proceso de la enfermedad subyacente para muchos pacientes. Cuando la persona se encuentra en completo reposo, durante una semana el músculo pierde entre el 10-15%.	Diversos estudios muestran que la incidencia de la debilidad muscular es de aproximadamente 58% en pacientes menores de 75 años que hubieran sido ventilados mecánicamente por mínimo 7 días, con una tasa de mortalidad cerca de 3.5 veces mayor que en pacientes no sometidos a la presión positiva. Aunque la etiología de la debilidad muscular es multifactorial, la movilización precoz de los pacientes ingresados ​​en la UCI puede ayudar a reducir la atrofia muscular, debilidad y falta de condición física asociada con el reposo en cama.	En relación con el deterioro de la función musculo esquelética se recomienda como intervención de Enfermería lo siguiente: -Giros rotacionales (decúbito lateral izquierdo, decúbito supino decúbito lateral derecho.) -Mantener la cama lo más plana posible, para reducir las fuerzas de cizallamiento. -Promover la utilización de bloques de espuma o almohadas para obtener un efecto de transición, y sostener el cuerpo por encima y por debajo de la zona de alto riesgo o ulcerada. -Movilización cama-sillón. 17

BIBLIOGRAFIA

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3. Dale M. Needham. Mobilizing Patients in the Intensive Care Unit: Improving Neuromuscular Weakness and Physical Function. JAMA. 2008; 300(14):1685-1690.

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8. Díaz de Durana-Santa Coloma Susana, Ayllon-Garrido Nuria, Latorre-García Kepa. Evolución de la incidencia de las úlceras por presión tras la mejora de un protocolo de prevención en cuidados intensivos. Gerokomos [revista en la Internet]. 2008 Dic [citado 2013 Enero] ; 19(4): 55-60. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2008000400007&lng=es. http://dx.doi.org/10.4321/S1134-928X2008000400007.

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17. Núñez M. Fajardo E. Pechene J. Síndrome por desuso en las unidades de cuidados intensivos adultos. Una revisión. Revista EDU-FISICA. Disponible en: http://www.edu-fisica.com/