FÁRMACOS MÁS USADOS EN LA UCI

1.     AGENTES INOTRÓPICOS POSITIVOS: tienen en común la capacidad de aumentar la fuerza de contracción miocárdica, produciendo un aumento del volumen minuto cardiaco. Los principales son:

·         Dopamina: incrementa la contractibilidad miocárdica por estimulo directo de los receptores b-adrenérgicos cardiacos. Estimula además los receptores dopaminérgicos específicos a nivel renal, mesentérico, coronario y cerebral, produciendo vasodilatación a dichos niveles.

A dosis altas se produce vasocontricción en todos los lechos vasculares debido al estímulo de los receptores alfa-adrenérgicos.

El predominio de uno u otro estímulo, alfa, beta o dopaminérgico, depende de la dosis administrada.

-          Con dosis de 1-2 µg/kg/min tiene un efecto vasodilatador renal selectivo

-          Con dosis entre 3-5 µg/kg/min produce un aumento del volumen minuto cardiaco y de perfusión renal con pocos cambios en la frecuencia cardiaca y las resistencias periféricas

-          Con dosis altas (15-30 µg/kg/min) eleva la tensión arterial al aumentar el gasto cardiaco y las resistencias periféricas.

Está indicada en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva refractaria al tratamiento habitual y para corregir alteraciones hemodinámicas que se producen asociadas al infarto de miocardio, el trauma, shock séptico.

La dosis de inicio es de 2 µg/kg/min, que se puede ir aumentando progresivamente de acuerdo con los efectos deseados.

ü  Utilizar una vía exclusiva para su administración y bomba de perfusión automática.

ü  Solución de 500 mg en 250 cc de SG 5 %.

ü  Durante su administración se debe realizar monitorización de ECG y TA, y frecuente vigilancia de los pulsos periféricos.

·         Dobutamina: Es una catecolamina de origen sintético, con efecto predominante sobre los receptores b1 –adrenérgicos.

A dosis entre 2,5 y 15 µg/kg/min produce aumento de la contractilidad cardiaca y del volumen minuto con disminución de las presiones de llenado y de las resistencias periféricas.

Está indicada en el tratamiento de los pacientes cuyo problema principal es un descenso den el volumen minuto cardiaco con tensión arterial normal o solo ligeramente disminuida. (IAM, insuficiencia cardiaca congestiva, sepsis, etc).

La dosis de inicio es de 2,5 µg/kg/min.

ü  La infusión se reducirá de forma lenta para evitar la caída brusca de la función ventricular.

ü  Solución de 250 mg en 250 cc de SG 5 %.

·         Noradrenalina: Agente simpaticomimético con un efecto muy importante sobre los receptores alfa adrenérgicos y menor efecto sobre los receptores beta adrenérgicos.

Su mayor efecto es aumentar la presión arterial tanto sistólica como diastólica debido a su acción alfa estimulante, la cual causa vasoconstricción con disminución del flujo sanguíneo en los riñones, el hígado, la piel y el musculo esquelético.

Las dosis habituales oscilan entre  2 y 8 µg/kg/min.

La infusión no debe detenerse bruscamente sino gradualmente para evitar descensos bruscos de la tensión arterial.

ü  Solución de 8 mg en 500 cc de SG 5 %.

2.     VASODILATADORES: Producen efectos que mejoran el rendimiento cardiaco y son utilizados como antihipertensivos y como tratamiento de la insuficiencia cardiaca.

·         Nitroprusiato: indicado en el tratamiento de las crisis hipertensivas en el tratamiento inicial de agudizaciones de insuficiencia cardiaca crónica refractaria al tratamiento habitual, en los pacientes con IAM complicado con insuficiencia cardiaca, y en la insuficiencia aórtica o mitral grave en espera de cirugía.

La administración solo puede hacerse por vía IV y el sistema de infusión debe protegerse de la luz por un material opaco, debido a la degradación de nitroprusiato por la misma.

·         Nitritos: acción predominante venodilatadora, sólo con moderados efectos sobre la circulación arterial. Por tanto, reducen en mayor medida la precarga que la poscarga cardiacas.

Debido a los efectos vasodilatadores alivian la congestión pulmonar y venosa sistémica, reducen el consumo de oxígeno del miocardio y consiguen una redistribución del flujo sanguíneo miocárdico a favor de las regiones más hipóxicas.

Son útiles en tratamiento del edema agudo de pulmón y de la insuficiencia cardiaca congestiva, en la profilaxis y el tratamiento del angor de esfuerzo.

La nitroglicerina constituye el tratamiento de elección de la insuficiencia cardiaca en los pacientes con IAM o angina inestable. Como complicación puede darse la hipotensión.

3.    AMIODARONA: con efectos sobre los canales del Sodio, Potasio y Calcio, así como propiedades bloqueantes alfa y beta-adrenérgicas. El fármaco es útil para el tratamiento de arritmias auriculares y ventriculares y también para el control de la frecuencia en pacientes con Arritmias Auriculares rápidas y deterioro severo de la función ventricular izquierda en los que la Digital se haya demostrado ineficaz. La Amiodarona se recomienda, detrás de la Desfibrilación y la Adrenalina, en Paradas Cardíacas con TV o FV Persistentes.

4.    BICARBONATO SÓDICO: El efecto de este fármaco es neutralizar los ácidos. Está indicado para corregir la acidosis producida por el metabolismo anaerobio en tejidos isquémicos, consecuencia de la PCR y maniobras de reanimación u otras situaciones límite.

ü  Se debe administrar de manera independiente por la luz de la vía.

ü  Según su osmolaridad elegiremos 1/6 molar ( periférica o central) o 1 molar ( vía central exclusivamente).

BIBLIOGRAFÍA

1. Lázaro A. Farmacología cardiovascular. Inotrópicos y vasodilatadores.. En:   Esteban A. Martín C.  Manual de cuidados intensivos para enfermería. 3 ed. Barcelona: Masson; 2003.p.109-115.

CUIDADOS EN EL MANEJO DE LAS VÍAS AÉREAS ARTIFICIALES- Intubación endotraqueal y traqueostomía

 

Se denomina intubación endotraqueal a la colocación de un tubo en la tráquea, ya sea por vía oral o nasal, con el fin de permeabilizar la vía aérea y realizar ventilación mecánica.

Dentro de las indicaciones para la intubación se encuentran la parada cardiorrespiratoria y una serie de situaciones en las que es necesario preservar la permeabilidad de la vía aérea mediante una vía aérea artificial, tales como el edema de glotis o el laringoespasmo, en situaciones de inestabilidad faríngea como las fracturas del macizo facial, por disminución del nivel de conciencia en coma con Glasglow menor de 8, y en caso de debilidad motora de origen bulbar como las enfermedades desmielizantes. Igualmente se procederá al a intubación en todas las situaciones en las que esté indicada la ventilación mecánica. También está indicada para facilitar la aspiración bronquial, ante la existencia de una importante cantidad de secreciones que el paciente sea incapaz de eliminar por sí solo.

Los cuidados irán destinados a:

·         Aspiración de secreciones para mantener la vía aérea permeable. Para efectuar cada aspiración de secreciones no se deben emplear más de 15 segundos, ya que durante la aspiración competimos con la respiración del paciente impidiendo la inspiración y la oxigenación.

·         Humificación, calentamiento y filtración del aire inspirado para evitar las complicaciones como la obstrucción por secreciones o la infección nosocomial.

·         Mantener una colocación óptima del tubo.

Ayer tuve un paciente que llevaba con intubación endotraqueal durante varios días y se procedió a hacerle una traqueotomía. No entendía muy bien el motivo, por lo que he considerado imprescindible revisar las indicaciones de la traqueostomía, en la que una de ellas es la “necesidad de mantener la vía aérea permeable se va a prolongar durante un largo periodo”. En el caso de este paciente era esa su indicación.

La traqueostomía consiste en la apertura de una vía aérea en la cara anterior de la tráquea con el objeto de permeabilizar la vía aérea mediante la introducción de una cánula.

Indicada en obstrucciones de la vía aérea superior, parálisis bilaterales de las cuerdas vocales y en sustituir la intubación traqueal cuando se prevé que la necesidad de mantener la vía aérea permeable se va a prolongar durante un largo periodo (20-30 días).

Con la traqueostomía es más fácil la aspiración de secreciones y tiene menor posibilidad de desplazarse o introducirse en le bronquio derecho que el tubo endotraqueal y es difícil que se obstruya por acodamientos.

Existen unos cuidados comunes a los de la intubación endotraqueal, como son el de mantener permeable la vía aérea mediante la aspiración de secreciones, la humidificación, el calentamiento y la filtración del aire inspirado, y el comprobar y mantener una adecuada presión de neumotaponamiento en 20-30 cmH₂O.  Otros cuidados específicos de la traqueostomía son los siguientes:

ü  Evitar los desplazamientos bruscos

ü  Cuidados del estoma. Debe ser curado cada 8 h, y con mayor frecuencia si el apósito está húmedo.

ü  Cambio de la cánula de traqueostomía: el primer cambio de cánula debe realizarse en las 24-72 horas posteriores a la cirugía.

BIBLIOGRAFIA

1. Lorente L. González B. Manejo de las vías aéreas artificiales. En:   Esteban A. Martín C.  Manual de cuidados intensivos para enfermería. 3 ed. Barcelona: Masson; 2003.p.177-189

 

ÚLCERAS POR PRESIÓN- Conocimientos generales y prevención

La incidencia de las UPP en las unidades de pacientes en situación crítica suele ser elevada, aunque se aprecia una tendencia a la disminución en los últimos diez años. En EEUU, Bergstrom et al (1996) encontraron en 1987 una incidencia del 40% en pacientes de UCI, cifra que se reduce en 2001 hasta un rango entre el 3,8% y el 8% (Eachempati et al, 2001). Una situación parecida se ha producido en España: en 1995 se publicó una incidencia del 21% en pacientes de cuidados intensivos (Arrondo et al, 1995), del 17% en el año 1997 (Ignacio et al, 1997; Santoja et al, 1997) y del 6,4% en el año 2000 (Ramón et al, 2000), aunque recientemente González et al (2001) han descrito una incidencia tan elevada como del 22,8% en una UCI.

Las úlceras por presión (UPP) son lesiones de piel y/o tejidos adyacentes  producidas cuando se ejerce una presión sobre un plano o prominencia ósea, lo que provoca un colapso sanguíneo en esta zona que, si se mantiene, puede producir una isquemia y, por tanto, la muerte de los tejidos afectados. ¹

Los factores de riesgo para el desarrollo de UPP se clasifican en extrínsecos e intrínsecos.

 

LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES EN ORDEN DESCENDIENTE:

·         Sacro.

·         Talón.

·         Maléolos externos.

·         Glúteos.

·         Trocánteres.

·         Escápulas.

·         Isquion.

·         Región occipital.

·          Codos.

·         Crestas ilíacas.

·         Orejas.

·         Apófisis espinosas.

·         Cara interna de las rodillas.

·         Cara externa de las rodillas.

·         Maleolos internos.

·         Bordes laterales de los pies

 

 

Uno de los principales problemas con el que se enfrenta el personal de enfermería al proporcionar cuidados es la aparición de úlceras por presión que suelen agravar el pronóstico de los pacientes sometidos a ventilación mecánica, lo cual conlleva prolongar la estancia hospitalaria y, por consiguiente, el aumento del costo económico. ²

 Las úlceras por presión son un indicador importante de la calidad de atención de enfermería.

Así, los profesionales de enfermería desempeñan un papel vital ya que son los encargados de establecer un plan de cuidados a fin de prevenir la aparición de úlceras por presión y acelerar la recuperación del paciente cuando ya estén establecidas. ²

La prevención va encaminada a :  examinar la piel revisando los puntos de presión en cada turno (con especial valoración en las prominencias óseas), realizar una valoración sistemática usando una escala de valoración del riesgo de UPP validada y repetirla periódicamente, realizar cambios posturales cada 2-3 horas siguiendo una rotación programada e individualizada, levantar diariamente al paciente, evaluar la necesidad de elementos auxiliares para proteger puntos de presión ( tales como almohadas, protectores para talones, codos y colchones antiescaras. Se debe aplicar un tratamiento restaurador de la capa hidrolipídica (Corpitol, Mepentol…) o en su defecto apósitos hidrocolóides de prevención. Además, la enfermera deberá mantener la piel limpia y seca, secado meticuloso e hidratación de la piel. Un elemento fundamental para que la prevención de las UPP sea efectiva es la continuidad de los cuidados a los pacientes de riesgo por parte de los diferentes profesionales que los atienden.^{3 ,4}

BIBLIOGRAFÍA

1.     García Fernández FP. Pancorbo Hidalgo PL. Torra I Bou JE. Ulceras por presión en el paciente crítico. Cuidados al paciente critico adulto .p. 785-835.

2.     Bautista Paredes L. Esparza Guerrero M. Las úlceras por presión en pacientes sometidos a ventilación mecánica en la Unidad de Cuidados Intensivos e Intermedios del INER. Rev inst nal enf resp mex. 2004; 17(2):91-99.

3.     Álvarez González MJ, Arkáute Estrada I. Belaustegi Arratibel A. Chaparro Toledo S. Erice Criado A. González Garcia MP. Protocolo de prevención y tratamiento de úlceras por presión. En: Tapia Bello M. Guía de práctica clínica cuidados críticos de enfermería. Hospital Txagorritxu; 2004.p. 82-89.

4.     Armas Rivera KL. Conocimientos que tienen los familiares sobre la prevención de ulceras por presión en pacientes con permanencia prolongada en cama en el Servicio de Medicina del HNDAC. Universidad Nacional Mayor de San Marcos (Lima-Perú); 2008.

 

 

 

 

OXIGENOTERAPIA

La oxigenoterapia es un procedimiento terapéutico dirigido a prevenir y tratar la hipoxia aumentando el contenido de O2 en sangre arterial.

Se puede definir hipoxemia como la disminución de la presión parcial de O₂ en sangre arterial por debajo de 60 mmHg. Ante esta situación el organismo responde mediante la puesta en marcha de mecanismos compensadores para proteger aquellos tejidos más sensibles a la disminución de O₂, como son el encéfalo y el corazón. Estos mecanismos compensadores son:

Ø  Aumento  del volumen minuto cardiaco mediante aumento de la frecuencia cardiaca con el objetivo de elevar el aporte de sangre a los tejidos.

Ø  Vasoconstricción periférica y redistribución de la volemia hacia los órganos como el encéfalo y el miocardio.

Ø  Hiperventilación pulmonar para elevar la PaO2.

La hipoxia celular puede estar causada por anomalías en cada uno de los pasos por los que transcurren los gases hasta ser utilizados por las células como combustible metabólico:

1)    Por disminución de la cantidad o de la presión parcial de O2 en el gas inspirado; es el caso de la ventilación espontánea o mecánica inadecuada.

2)   Por alteración del intercambio gaseoso alveolo-capilar.

3)   Por incapacidad en el transporte de O2.

4)   Por alteraciones celulares que impidan la captación de oxígeno.  ¹

Los sistemas de oxígeno suplementarios son generalmente clasificados en alto y bajo flujo:

v  Sistemas de alto flujo: Sistema donde el flujo de oxígeno y la capacidad de reservorio son suficientes para proporcionar todo el volumen corriente inspirado requerido por el paciente. ³

Se caracterizan por proporcionar una fracción inspirada de oxígeno (FIO₂) precisa y constante, e independiente de las alteraciones del patrón respiratorio del paciente. ²

El paciente únicamente respira el gas suministrado por el sistema. La mayoría de los sistemas de alto flujo son sistemas “Venturi” que funciona bajo el principio de Bernoulli; donde el flujo pasa a alta velocidad por un conducto estrecho, mezclándose con aire atmosférico. Proporciona concentraciones de oxígeno entre el 24 y 50 %. ³

Los sistemas de alto flujo tienen dos ventajas principales:

1.     La FIO2 administrada es constante y predecible y no está influenciada por el patrón ventilatorio del paciente

2.    Dado que entra aire atmosférico, la temperatura y la humedad del has inspirado están asegurados. Por este motivo, en estos sistemas, y cuando se trate de concentraciones bajas no es imprescindible la humificación del aire inspirado con  lo que se elimina un riesgo potencial de transmisión de infección. ²

Al iniciar la VM se deben aplicar una FIO2 al 100 % para posteriormente disminuir progresivamente la concentración de oxígeno, tratando de mantener una FIO2 por debajo del 60 %. ³

 Figura 1.   Mascarilla con sistema de Venturi. El oxígeno   entra a la mascarilla por  un pequeño orificio a alta velocidad, arrastrando aire de las portezuelas laterales. La mezcla final alcanza un flujo ~ 40 L/min, que si es excesivo se elimina por las aberturas laterales de la mascarilla.

  

v  Sistemas de bajo flujo: No son capaces de proporcionar todo el volumen minuto requerido por el paciente y por tanto parte del volumen corriente inspirado lo debe tomar el paciente del aire atmosférico.  Puede proveer concentraciones de oxígeno desde 24 hasta el 80 %.

Son los que comúnmente se utilizan en pacientes que respiran espontáneamente (cánulas, máscara facial simple o con reservorio). En estos sistemas la FIO₂ depende de:

1.     El flujo de oxígeno hacia el interior del sistema.

2.    Tamaño del reservorio del equipo (volumen de la máscara facial).

3.    Tamaño del reservorio anatómico (volumen de la faringe nasal y bucal).

4.    Capacidad de llenado del reservorio durante la transición entre la inspiración y la espiración.

5.    Patrón respiratorio del paciente.

  La FIO2 administrada con uno de estos sistemas no es constante ni predecible.

ü  CANULA NASAL: administra concentraciones de oxígeno desde 24 % y no mayores del 40 %, con un flujo de 2 a 6 litros por minuto.  Con volúmenes mayores a 4 LPM se recomienda el uso de humificación para evitar la irritación de la mucosa nasal. ^2,3

ü  MASCARA SIMPLE: Dispositivo con agujeros laterales para permitir la salida del aire espirado al ambiente. Suministra concentraciones del 30 al 60 % con flujos de 5 a 10 LPM  ^2,3

ü  MASCARA CON REINHALACION PARCIAL: El paciente inspira oxígeno de una bolsa de reservorio junto con aire atmosférico y oxígeno de la mascarilla. El primer tercio del volumen corriente espirado entra en la bolsa, el resto sale de la mascarilla. El aire que entra a la bolsa proviene de la tráquea y bronquios, donde no hay intercambio de gases, por tanto reinhala el aire oxigenado que acaba de espirar. Suministra concentraciones de oxígeno del 40 al 60 % a un flujo de 8 a 15 LPM. Presenta tres válvulas que impiden la recirculación del gas espirado. Una ubicada entre el reservorio y la mascarilla, que permite el paso de O2 desde el reservorio durante la inspiración, pero impide que el gas espirado se mezcle con el O2 del reservorio en la espiración; las otras dos están localizadas a cada lado de la mascarilla permitiendo la salida del  gas exhalado al ambiente durante la espiración^{.  2,3}

COMPLICACIONES DE LA OXIGENOTERAPIA

Cuando se administra 02 suplementario a un paciente durante un tiempo prolongado pueden aparecer lesiones por defecto de la humificación de los gases, retención de secreciones, atelectasias, hemorragias difusas en la mucosa bronquial, e incluso infecciones.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA A UN PACIENTE CON OXIGENOTERAPIA

Los cuidados de enfermería de estos pacientes deberán ir dirigidos fundamentalmente a una eficaz valoración del estado del enfermo así como al correcto mantenimiento de los equipos de administración. La valoración clínica del enfermo debe incluir:

·         El conocimiento de la historia clínica del enfermo, su patología y las causas   que producen o pueden producir la hipoxia.

·         Exploración del estado de la ventilación del paciente. Ello nos permitirá adecuar mejor los cuidados, seguir la evolución del estado del paciente y evaluar los resultados del tratamiento.

·         Valoración de la repercusión hemodinámica de la hipoxia.

·         Conocer el grado de información que el paciente tiene de su enfermedad y de la terapia que se le está aplicando, dado que la colaboración en el tratamiento va a redundar en una mayor eficacia del mismo. ¹

BIBLIOGRAFIA

1. Perela MJ. Martín C. Oxigenoterapia. En:   Esteban A. Martín C.  Manual de cuidados intensivos para enfermería. 3 ed. Barcelona: Masson; 2003.p.143-151

2. Torres A. Oxigenoterapia. En: Torres A. Ortiz I.  Cuidados intensivos respiratorios para enfermería. Barcelona: Springer- Verlag Ibérica; 1997.p. 47-52

3. Gloria Cepeda E. Terapia respiratoria en la Unidad de cuidado intensivo. En: Vélez H. Rojas W. Borrero J. Restrepo J. Paciente en estado crítico. 3 ed. Colombia: IB 2003.p.360-376